沈阳师范大学2011年运动训练、民族传统体育专业体格检查表
身份证号 |
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县(市、区) |
免冠照片
(一寸)(体检机构体检专用章)
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姓 名 |
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性别 |
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考生号 |
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既往病史(此栏由学生如实填写) |
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如有则在上栏填写既往病史名称,如"慢性肾炎"、"哮喘"等,不能只填写"有",如无则在上栏填写“无”。 |
眼科 |
裸眼视力 |
右: . |
矫正视力 |
右: . 矫正度数: |
检查者: |
左: . |
左: . 矫正度数: |
色觉检查 |
彩色图案及彩色数码检查: (1、正常 2、色弱 3、色盲)
色觉检查图名称: (1、喻自萍 2、其他)
单色识别能力检查:(色盲者查此项,1、能识别 2、不能识别)
红 黄 绿 蓝 紫 |
检查者: |
眼病 |
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内科 |
血压 |
/ mmHg |
检查者: |
发育情况 |
(1、良 2、中 3、差) |
心脏及血管 |
(1、正常 2、其他) |
检查者: |
呼吸系统 |
(1、正常 2、其他) |
神经系统 |
(1、正常 2、其他) |
腹部器官 |
肝 |
厘米
性质 (1、正常 2、其他) |
脾 |
厘米
性质 (1、正常 2、其他) |
其他 |
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外科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
检查者: |
皮肤 |
(1、正常 2、其他) |
面部 |
(1、正常 2、其他) |
颈部 |
(1、正常 2、其他) |
检查者: |
脊柱 |
(1、正常 2、其他) |
四肢 |
(1、正常 2、其他) |
关节 |
(1、正常 2、其他) |
其他 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左 米, 右 米 |
嗅觉 (1、正常 0、迟钝) |
检查者: |
耳鼻咽喉 |
(1、正常 2、其他) |
其他 |
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检查者: |
口腔科 |
唇腭 |
(1、正常 2、其他) |
是否口吃 (1、否 0、是) |
检查者: |
牙齿 |
(1、正常 2、其他) (齿缺失―――――― ―――――――) |
其他 |
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胸部透视 |
(1、正常 2、其他) |
其他 |
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检查者: |
肝功能
检 查 |
转氨酶 (1、正常 2、其他) |
乙型肝炎表面抗原 (1、阴性 2、阳性) |
检查者: |
其他 |
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主检医师签名:
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(体检机构体检专用章)
年 月 日 |
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注:化验单粘贴在本表背面,并加盖骑缝章。